Osteoporosis

El hueso es un tejido muy activo, requiere de una serie de elementos entre los que destaca el calcio para su adecuada formación. Este tejido neoformado debe ser adecuadamente moldeado para que el hueso tenga cantidad, estructura y calidad óptima. Estos factores varían a lo largo de la vida del individuo.

Formación y Pico de Masa Ósea 

Normalmente el individuo va ganando masa ósea desde el nacimiento, aumentando de forma importante en la pubertad para adquirir su masa ósea máxima (pico de masa ósea) hacia los 30 años de edad. Para adquirir un buen pico de masa ósea  es importante la parte genética, que explica el 80% de la masa ósea de un individuo. Una ingesta adecuada de calcio,  buena nutrición, ejercicio, niveles hormonales adecuados y no consumir medicamentos que puedan afectar la masa ósea son importantes. En esta etapa predomina la formación ósea.

Mantenimiento de la Masa Ósea 

Entre los 30 y 50 años la masa ósea que adquiere un individuo se mantiene estable. Esto es posible porque existe un equilibrio entre la formación y resorción del hueso. La resorción es un fenómeno fisiológico necesario para que el hueso formado tenga una estructura adecuada. Niveles hormonales normales, estilo de vida saludable ( no fumar, poco alcohol, ejercicios ) y una buena ingesta de calcio son importantes para mantener la masa ósea.

Pérdida de Masa Ósea

Luego de los 50 años todo individuo pierde masa ósea. Algunos( 1 de cada 4 mujeres ) la pierden de forma acelerada ( 3% anual ) pudiendo llegar a Osteoporosis en pocos años. Esta pérdida acelerada se da en los años inmediatos a la menopausia (5-8 años ). Otras personas pierden masa ósea de forma lenta (<1% anual ) y tienen menos riesgo de desarrollar osteoporosis. El principal factor que explica una pérdida acelerada es la menopausia, pues los estrógenos reducen la resorción ósea.

Luego de los 60 años se produce una pérdida de masa ósea  lenta ( relacionada con la edad ), la que continua a lo largo de la vida del individuo. Por esto mientras mayor sea la edad de una persona mayor el riesgo de padecer osteoporosis. En algunas personas de este grupo de edad puede encontrarse pérdidas óseas mayores que generalmente son secundarias a causas secundarias ( artritis, consumo de cortisona, Enfermedades del tiroides u otras).

Tipo I –  Osteoporosis Posmenopáusica

Es el tipo de Osteoporosis más frecuente y mejor estudiado. Se presenta en la mujer con relación a la declinación gradual de la función ovárica y la pérdida de estrógeno y progesterona. Clínicamente se reconoce esta etapa por la ausencia de menstruación ( amenorrea ), pero la pérdida ósea se puede presentar en el año previo a la última menstruación. Esta forma de osteoporosis se produce por aumento de resorción ósea como consecuencia de la falta de estrógenos. 1 de 4 mujeres que tienen pérdida acelerada de masa ósea desarrolla osteoporosis. Las fracturas vertebrales y de cadera ocurren típicamente con osteoporosis tipo I.

Tipo II – Osteoporosis Relacionada con la Edad

Esto ocurre en mujeres u hombres sobre los 65 años de edad. Varios son los factores por el cual se explica esta pérdida. Incremento de resorción ósea, disminución de producción de vitamina D a nivel del riñón y menor absorción intestinal de calcio son las más importantes.

La fractura de cadera esta asociada con este tipo de Osteoporosis. Es frecuente observar fracturas vertebrales la mayoría de las veces asintomáticas  reconocidas por la exageración de la joroba. Fracturas de muñeca también se presentan.

Osteoporosis Secundaria

Es aquella que ocurre como consecuencia de una condición asociada. Las más importantes son las siguientes:

• Artritis Reumatoide
• Espondilitis Anquilosante
• Enfermedades del Tiroides
• Hiperparatiroidismo
• Ooforectomia temprana
• Hipogonadismo ( en el hombre )
• Ciertos tipos de cáncer que invaden el hueso
• Utilización de medicamentos como cortisona, Levotiroxina, antiepilépticos,etc.

El diagnóstico de Osteoporosis se lo realiza midiendo el contenido mineral de un hueso en una Densitometría . Esta nos permite 3 categorías:

• Normal , cuando la pérdida es menor a 10%
• Osteopenia, cuando va aproximadamente entre 10 y 20%
• Osteoporosis, cuando la pérdida rebasa el 20%

Con fines diagnósticos podemos medir cualquier región ( columna, cadera, calcáneo, antebrazo ) utilizando un DEXA. Para monitorizar el tratamiento es preferible la medición de columna y cadera. Es recomendable utilizar en lo posible el mismo equipo de Densitometría para evitar la variabilidad que pudiera existir.

Clínicamente podemos diagnosticar Osteoporosis únicamente cuando hay complicaciones como fracturas con trauma de bajo impacto o cuando observamos una joroba pronunciada que indica fracturas vertebrales.

Una Densitometría debe ser realizada en toda persona con un riesgo mayor o 2 menores para fractura y en todo paciente ( hombre o mujer ) de más de 65 años.

Factores de Riesgo de Fractura 

Existen 2 determinantes de riesgo de Osteoporosis que son el pico de masa ósea y la velocidad de pérdida de hueso. Estos determinantes son influenciados por una serie de factores genéticos y ambientales.

Mayores

• Edad mayor de 65 años
• Fracturas vertebrales
• Fractura de bajo impacto luego de los 40 años
• Tratamiento crónico con corticoides
• Mala absorción intestinal
• Historia familiar de fracturas especialmente en la madre
• Menopausia Temprana ( antes de los 42 años ) o quirúrgica
• Hiperparatiroidismo
• Facilidad para caídas
• Osteopenia radiológica
• Hipogonadismo

Factores de Riesgo Menores

• Bajo peso, baja talla
• Vida Sedentaria
• Elevado consumo de alcohol
• Ingesta baja de calcio
• Exceso de Tabaco
• Elevada ingesta de proteínas o fosfatos
• Elevado consumo de café (> 10 tazas diarias )
• Inmovilización
• Artritis reumatoide
• Tratamiento con anticonvulsivantes
• Historia de Hipertiroidismo
• Tratamiento crónico con heparina.

El tratamiento de todos los tipos de Osteoporosis incluye suplemento de calcio y vitamina D, un programa de ejercicio adecuado para el paciente, cambio en su estilo de vida a fin de reducir los factores de riesgo y medicamentos.

Medicamentos

• Bisfosfonatos: Alendronato, Risedronato, Ibandronato
• Terapia hormonal de Reemplazo: estrógeno, estrógeno-gestageno
• Tibolona
• Raloxifeno
• Calcitonina
• Vitamina D, Vitamina D3 activa ( Calcitriol )

El escoger un medicamento  requiere de las características del paciente, de la enfermedad y los objetivos que perseguimos en el manejo de esta enfermedad. Podemos afirmar que en base a la medicina basada en evidencia existen ciertas recomendaciones.

• Bisfosfonatos: Son fármacos de primera línea en el tratamiento de Osteoporosis posmenopáusica, prevención y tratamiento de Osteoporosis inducida por esteroides y en la Osteoporosis del hombre.
• Raloxifeno: Es de primera línea en la prevención y tratamiento de osteoporosis posmenopáusica.
• Terapia hormonal de reemplazo: primera línea en prevención de Osteoporosis y manejo de síntomas vasomotores relacionados con menopausia. De segunda elección en el tratamiento de Osteoporosis Posmenopáusica.
• Calcitonina: segunda elección en el tratamiento de Osteoporosis posmenopáusica.
• Calcio y vitamina D: indicados en la prevención de osteoporosis.

Monitorizacion del Tratamiento de Osteoporosis 

Disponemos de 2 parámetros para poder evaluar la eficacia de un tratamiento en osteoporosis. La Densitometría Mineral Ósea y los marcadores de resorción ósea.

Densitometría Ósea

Es un examen fácil de practicar que mide la cantidad de calcio que tiene un determinado tamaño  de hueso, estableciendo si esto es normal, osteopenia u osteoporosis . Podemos medir diferentes regiones como columna, cadera, antebrazo, o calcáneo ( talón )o cuerpo total. Una masa ósea disminuida indica  incremento del riesgo de fractura. Este procedimiento se utiliza para hacer diagnóstico, pero es útil para valorar a personas que tienen pérdida ósea significativa o para ver la eficacia de un tratamiento. Por este motivo se requiere que se repita con cierta frecuencia ( cada  12 o 24 meses ).

Marcadores de Resorción Ósea ( Bioquímicos )

Existen algunos marcadores bioquímicos que son producto del metabolismo óseo y que lo podemos encontrar en sangre o en orina( N- telopeptido ). Estos marcadores nos informan sobre en recambio óseo ( relación entre formación y resorción ), y si se encuentran elevados podemos saber que nuestro  paciente tiene una resorción aumentada y  por lo tanto tiene una pérdida acelerada de hueso. La elevación de estos marcadores bioquímicos por si solos indican incremento de riesgo de fractura. Un aspecto importante es que podemos observar los cambios de estos marcadores de resorción luego de solo 3 meses de tratamiento.

Lo ideal en la monitorización del tratamiento de Osteoporosis es disponer de una Densitometría y un marcador bioquímico de base.  La Densitometría debemos repetirla 1 o 2 años después de la primera a fin de observar la ganancia ósea que podemos obtener con un medicamento. En vista que los cambios óseos en la Densitometría son discretos (3-5%) se requiere de este tiempo para observarlos. Los marcadores bioquímicos podemos repetirlo 2-3 meses luego de iniciado el tratamiento tener una información de la eficacia del medicamento utilizado.

Una respuesta ideal al tratamiento es la reducción de los marcadores bioquímicos y el aumento de masa ósea, pero indiscutiblemente el objetivo del manejo de Osteoporosis es reducir el riesgo de fractura y mejorar la calidad de vida de quien la padece.

Dr. Luis Zurita Gavilanes